英美牙科門診鎮靜麻醉執業規範與教育培訓給我們的啟示---兩岸部分(3)

 

對兩岸牙醫界與麻醉界的啟示

觀諸英美的牙科門診鎮靜麻醉發展經驗,英美之間有著各自的歷史條件與社會氛圍,從而建構出相異的執業規範和教育培訓模式,其間之異同實值得兩岸專家反思與學習。那麼英美經驗到底會對大陸牙醫界(由北京協和醫院無痛牙科治療中心的萬闊主任執筆)、大陸麻醉界(由重慶醫科大學附屬口腔醫院麻醉科的郁葱主任執筆)、台灣牙醫界(由新竹三口品牙醫集團兒童牙科的廖桂君主任執筆)、和台灣麻醉界(由台北市立萬芳醫院(委託財團法人私立台北醫學大學辦理)麻醉科的戴裕庭主任執筆)産生那些啟示呢?

大陸牙醫界(萬闊 主任)

大陸牙科門診鎮靜技術發展的歷史不長,真正的快速發展期就在最近10年。成立於2003年的北京協和醫院無痛牙科治療中心,就見證和經歷了起步時期的艱難,到今日無法阻遏的趨勢。若與英美相較,大陸牙科鎮靜技術的發展仍有其特點。

首先,英美國家的患者,對控制看牙恐懼的措施有一定的了解,例如笑氣氧氣吸入鎮靜、口服藥物鎮靜和靜脈意識鎮靜等等。當他們對看牙感到恐懼時,患者本人或監護人就會向醫師提出採取相關措施的要求。總的來說,是醫療市場的興起促成技術的推廣。

近年來,大陸經濟發展快速,少數牙醫師意識到為患者提供鎮靜措施能夠緩解患者的恐懼,一些醫療設備廠商也看到了發展商機,是這兩者啟動了鎮靜技術的推廣,然而,廣大患者仍很少知曉此一技術。雖然大陸具備市場擴大的潛能,未來對牙科鎮靜技術的需求增量將遠遠高過英美兩國。光是目前的北京、上海、廣州和深圳等少數城市,就有大量對牙科鎮靜技術有需求的患者群。但是,即使在這些經濟和醫療技術都很發達的城市,大陸仍面臨牙科鎮靜技術起步晚,管理規範未上軌道,掌握牙科門診鎮靜技術人員過少的窘境。

其次,英美兩國在發展過程中走過一定的彎路,大陸作為後來者有機會避免這些問題,取得更快的發展。縱觀英美經驗,先後參與牙科鎮靜麻醉照護的有醫學麻醉醫師、牙科麻醉醫師、頜面外科醫師和廣大的牙科執業醫師,這期間為爭奪操作權,或有爭執。牙科門診鎮靜技術包括很多類型,有的適合牙科醫師操作,有的適合麻醉醫師操作,缺一不可。倘若牙科醫師搶了麻醉醫師的工作,容易出安全問題,麻醉醫師強勢統包牙科醫師的鎮靜麻醉工作,也可能失去市場。所以在發展之初,若能明確分工即可促進事業更好進步。

因此,在推廣牙科門診鎮靜技術時,當借鏡英美,採取既能惠及廣大醫師(包括麻醉醫師和牙科醫師)與患者,又能充分保障安全性的作法。好比笑氣吸入鎮靜、單一咪達唑侖靜脈意識鎮靜,以及口服藥物等容易控制鎮靜程度或程度較淺的技術,應該放寬門檻,即允許絕大多數經過短期培訓認證的牙科醫師操作。至於深度鎮靜和門診全麻仍應暫時嚴格準入標準,由經過專門牙科門診鎮靜技術培訓的麻醉醫師來操作。

最後,英美有關培訓課程的設置對我們有非常好的指導作用。如果能夠及時成立有關牙科門診鎮靜的專業學術組織,類似於臺灣的牙醫師公會或口腔顎顏面麻醉等醫學會,輔以政府的監管作用,共同推出一套規範、有效能為廣大牙科執業醫師和各類專業人員所接受的培訓、認證制度,將極大促進這項事業的發展。反之,如果沒有制度或制度不合理,都將阻礙牙科門診鎮靜事業。

大陸麻醉界(郁葱 主任)

大陸鎮靜下齒科治療發跡於1990年代末,以鼻吸笑氣和兒童門診全麻齒科治療為主要技術手段,集中於北京、西安等醫學發達地區。經過約10年發展,以北京、重慶、西安等口腔醫學專科醫院才形成完備的齒科鎮靜技術體系及人才梯隊。重慶醫科大學附屬口腔醫院在麻醉科的支援下,致力於口腔外科以及口腔日間手術(Day Case Surgery)鎮靜麻醉,也發展出涵蓋從鼻吸笑氣、靜脈鎮靜到門診全麻(喉罩下全麻兒童治療800例/年)等照護技術,協助口腔外科、兒童牙病、潔牙、種植等範疇的舒適化醫療。但觀諸大陸牙科門診部(相當於台灣的診所)、公立醫院口腔科,乃至於三甲級口腔醫學專科醫院,能實施前項技術者仍然鳳毛麟角。

由於中國大陸口腔教育受前蘇聯影響,5年制本科教育即分為口腔醫學和臨床醫學,在該階段並無牙科鎮靜、氣道管理,麻醉藥理和急救知識的培訓,而且畢業文憑亦分口腔醫學和臨床醫學,齒科鎮靜在執業範圍受到限制(未詳細規範)。所以,口腔科醫生不具備實施鎮靜的知識儲備和執業認證。縱然目前有較多學歷後的齒科鎮靜麻醉教育課程,涵蓋內容亦與英美培訓體系相似,但口腔醫學學歷背景的人(醫生或護士)真正能夠堅持不懈的從事該領域的並不多,實施鎮靜麻醉的主體仍是麻醉科醫師。

近年來,中華醫學會麻醉學分會總結本專業發展的多個目標即包括:建設以麻醉科為主導,多學科合作的「無痛醫院」等7個目標,其中手術室外麻醉工作(鎮靜下牙科治療是直接體現)將是大力發展的方向【劉進, 2014】。所以,有口腔從業經驗的麻醉醫生將成為鎮靜麻醉下牙科治療的主力軍。但是,整個中國大陸仍然處於發展中地區,醫療環境並不樂觀,病患人數眾多且複雜與有限的優質醫療資源形成巨大矛盾,人口老齡化加速了ASA第2與第3級病人的門診就診量,這也決定了齒科鎮靜治療工作中的複雜性。

總的來說,(1)英美口腔門診鎮靜模式歷史悠久,內容完備,屬於學歷後教育,其執業與培訓並不適用於大陸目前實際情況。(2)大陸口腔醫學培養模式與醫療環境決定齒科鎮靜無法由口腔醫學背景的醫務人員承擔,特別是中度、深度鎮靜以及較嚴重基礎疾病者,否則一旦造成惡性事件會影響整個技術的推廣。(3)目前只有在醫學發達地區的大型口腔專科醫院有能力開展全方位的齒科鎮靜服務,但如何規避風險、規模化的服務、持續不斷的改進醫療質量非常關鍵。(4)將鎮靜和齒科治療實施者分開,各司其責,分工明確,形成平臺式服務將是今後大陸發展的模式,甚至有能力推廣至發達國家(其實,臺灣以醫療小組或舒眠鎮靜麻醉團隊的方式,多點執業服務於眾多診所,也是這種方式的一種)。(5)無痛治療與醫療風險僅有一步之遙,我們一直堅持利用麻醉質控手段規範化管理,最大限度消除醫療事故和糾紛的隱患。(6)目前中華口腔醫學會及國外已有相關指南與規範,可以作為建立口腔鎮靜門診的參考【中華口腔醫學會, 2010】。

台灣牙醫界(廖桂君 主任)

早期台灣的成人牙科門診鎮靜治療很少見,牙科門診鎮靜/全麻主要應用在兒童牙科或是身心障礙患者。操作診療與鎮靜麻醉的牙醫師大多受過國內外鎮靜麻醉相關訓練,而且僅在大型醫院牙科執行,鮮少在牙科診所實施。但是,三口品牙醫集團投入成人與兒童門診鎮靜麻醉已兩年餘,不僅有受過成人與兒童的鎮靜團隊,更參考英美培訓課程,推廣4+1門診靜脈鎮靜/全麻照護模式-即包括牙醫、椅邊助理護士、流動助理、鎮靜護士加監控之口腔麻醉醫師

儘管台、美、日之間有著特殊的歷史條件與政經關係,台灣牙醫界部份專家很早就接觸美、日兩國的門診鎮靜麻醉知識與技術,不僅接受過相關專業培訓,還取得碩博士學位(如:美國的羅馬林達大學牙醫學院-Loma Linda University School of Dentistry,或是東京齒科大學-Tokyo Dental College),並返台執業服務。但在美日盛行的門診鎮靜麻醉照護為何仍無法在台灣普及?可能原因包括醫療團隊對這個領域的瞭解與拿揑仍舊不足,緊急情況的處理流程亦不熟稔,更重要的是,台灣尚未建構類似美日此一專業領域的教育和培訓體系【呂婷等, 2013】。過去20年來,台灣的病患意識逐漸抬頭與醫療糾紛日益增多,當曾涉獵牙科鎮靜麻醉專業領域的醫療團隊不願提供服務,民眾對此類照護知識又不足時,患者自然就不會主動要求門診鎮靜麻醉服務。

當台灣的成人手術或植牙複雜案例、行為極度不配合的小朋友、身心障礙等患者,只能選擇耗費較多的人力和物力,且僅能在醫院進行插管全麻,就容易過度耗費醫療(健保)資源,不僅違反民眾的就醫習慣,長遠來看,也不利牙科門診鎮靜的發展。值得慶幸的是,近幾年越來越多牙醫師瞭解到為恐懼的患者提供這類醫療服務的可行性,加上醫療廠商為擴大市場的推波助瀾,民眾才從各個管道逐漸瞭解到牙科門診鎮靜照護。因此,台灣民眾開始主動要求醫療團隊提供這項服務,換句話說,民眾對醫療需求的提升刺激了牙科醫療的發展。於是,由少數麻醉科醫師主導的醫療小組模式,遂逐漸流行於台灣的部份牙科診所。

然而,上述模式看似順利發展,但根本問題仍未解決。首先,我們已感受到民眾對此類醫療需求已大量增加,但接受過牙科門診鎮靜麻醉相關訓練的牙醫師或是麻醉醫師,仍然是少數。再者,我們不得不正視台灣麻醉醫師人力嚴重缺乏的困境。目前醫院的麻醉科醫師不僅人力有限,還需要應付醫院端各式五花八門的手術和鏡檢照護,自然無多餘的人力長期派遣至牙科診所進行門診鎮靜。這個現實會限制,甚至不利台灣的牙科門診鎮靜發展。所以,較適當的發展方向應該是從增加牙科門診鎮靜人力著手。他山之石,可以攻錯,讓我們借鏡英美經驗,藉由牙醫師與麻醉醫師的分工與配合、門診鎮靜專業能力的提升,和門診鎮靜認證制度的建立,當可拓展台灣的牙科門診鎮靜市場。

在人力提升部分,由於麻醉科醫師人力不足以應付牙科門診鎮靜市場的龐大需求,所以適度地培訓牙醫師成為牙科門診鎮靜麻醉的專家-即發展牙科麻醉醫師是一個可以考慮的方向,這部分英美已有足夠經驗,可供台灣各界參考。好比,在牙醫師與麻醉醫師的分工中,門診輕中度鎮靜可由受過門診鎮靜訓練的牙科醫師操作,深度鎮靜或全麻則由受過麻醉訓練的牙科麻醉醫師或麻醉科醫師處理。至於關鍵的門診鎮靜麻醉能力提升和認證制度,則應參考英美課程規劃出一系列適用於台灣氛圍的教育訓練-內容規劃可邀請牙科、口腔外科、麻醉科、小兒科等多個領域專家共同研擬訂定。認證制度則由(民間或公營)主辦單位安排考試或評核,把關台灣牙科門診鎮靜的品質與安全。

台灣麻醉界(戴裕庭 主任)

台灣牙科門診鎮靜執業與培訓主要發生在少數牙科診所,大學附屬醫院的相關培訓和照護又僅著重在身心障礙牙科特殊需求者,明顯與英國(由專業學會)和美國(由大學附屬醫院的住院醫師訓練課程)有所不同。儘管目前尚無政府單位與專業醫學會參與牙科門診鎮靜的培訓與認證,但是,經營三家大型綜合醫院的台北醫學大學集團,自2011年以來,仍積極推展成人、兒童與身心障礙特殊需求者牙科的門診輕、中、深度鎮靜和靜脈全麻照護。

在執業規範這一部份,我們或可參考台灣主流醫療評鑑與認證機構-財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會(簡稱:醫策會),該組織訂有美容醫學診所品質認證條文【財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會, 2013】。其中涉及鎮靜麻醉培訓的相關規範如下,(1)主要執行深度鎮靜安眠、止痛或全身麻醉照護者,需為麻醉專科醫師。(2)負責執行深度鎮靜安眠、止痛或全身麻醉照護之專科,不應同時為執行美容醫學處置之醫師。(3)主要執行中度鎮靜安眠、止痛照護者須為專科醫師(麻醉專科醫師或完成麻醉專科專科醫學會鎮靜及氣道處理訓練課程且通過考試之其他部定專科醫師)。(4)協助專科醫師執行中度及深度鎮靜安眠、止痛或全身麻醉照護者需為護理人員,並須完成麻醉專科醫學會「鎮靜及氣道處置訓練」課程且通過考試。(5)協助執行中度及深度鎮靜安眠、止痛或全身麻醉照護之護理人員,不應同時為協助執行美容醫學處置之護理人員。

前述醫策會在美容醫學領域的專家共識與考量,實與英國政府為限制牙科診所執行全麻,所頒佈的「A conscious Decision」報告書的精神類似。所以,未來台灣牙科門診鎮靜規範,若採用英國模式執行與推動,其所需面臨的困難相對會較小。至於當下以牙科診所為主的培訓方式,亦應轉換為由專業醫學會來主導。

結語

牙科麻醉學是由口腔外科需求而發展出來的,美國牙醫師Dr. Wells利用笑氣緩和了病患拔牙的焦慮與疼痛。肌肉鬆弛劑的導入確實讓外科手術取得極大的進展,經口插管全麻的氣管內卻無法兼顧病患上下顎骨及牙齒的咬合評估;經鼻插管可改善此一窘境,但並不符合大多數牙科門診病患的診療需求。儘管局部麻醉藥的研發為牙科照護開啟大門,甚至結合笑氣造福大眾,但仍力有未逮,因為無法有效緩和牙恐症或滿足其他特殊需求病患的口腔照護。如何在牙科門診更多元、有效與安全地應用鎮靜麻醉藥物和培訓操作人員,這雖曾挑起美國東岸兒牙界行為管理學派與西岸兒牙同道的尖銳論戰,或曾為英國牙醫界與麻醉界之間的尷尬爭議,卻也成就英美今日多元而穩健的口腔門診照護和培訓體系。

近二、三十年來,牙科鎮靜麻醉的應用已由口腔外科擴充到兒童牙科、身心障礙者牙科,甚至種植牙、其他牙科專科及牙恐病人。儘管兩岸麻醉界對特殊需求牙科的觀念及實務,仍以插管全麻為主。但由於諸多學界對鎮靜作用的深入探討,各類病患牙科焦慮恐懼機制的進一步理解,以及特殊需求病患的口腔照護目標,已從手術室內的拔牙、根管治療,提升到可在門診遵從『開口、閉口、左右磨牙...還有沒有那裡不舒服』等醫囑的齲齒填補、牙冠裝置和牙周照護。那麼,大多數牙科病患需要並不是開刀房內的插管全麻,而是如何擴大口腔門診的輕中度鎮靜照護-即焦慮緩解和意識鎮靜。

隨著整個社會對口腔健康意識的提升,我們的口腔照護政策逐漸從人道主義提升為人權主義;隨著牙科門診老年人口的比例逐漸增加,我們面對口腔病患合併的系統性疾病也日趨複雜。當病患在牙科診間發生突發狀況,特別是這些意外風險可以藉由適切的鎮靜麻醉照護予以降低時,兩岸牙醫界為了維護醫療品質及病人生命安全,必需體認到現行牙醫學教育和臨床培訓是相對不足的。因此,牙醫師對全身管理與急救處理能力的加強,以及與麻醉學的氣管插管很密切的咀嚼吞嚥障礙的學識及相關技能也要有所獵涉。

總的來說,美國與英國對牙科門診鎮靜麻醉照護做了非常詳盡的規劃與實踐,但每個國家都有不同的發展歷史、文化背景,也有不同的需求及人力供應系統。兩岸口腔與麻醉界對門診鎮靜麻醉領域的關注或有先後,但在技術深度和照護廣度方面仍顯不足,若論及執業規範和教育培訓制度,那更是差距英美甚多。所以,就近期的人力供需來看,經由麻醉與牙醫界協同培訓的牙科門診鎮靜麻醉(牙)醫師,或可解燃眉之急。但是,在培訓過程中,牙醫界如何與麻醉界共同做好課程的分工及訓練,以及日後的臨床執業範圍,這就必須好好思考、研擬、溝通及討論,才是上策。然後才能從磨合中累積經驗,建立可長可久的教育培訓體系和認證執業制度。

後記

本文由范國棟醫師彙整英美資料,再由海峽兩岸關心並投入口腔門診鎮靜麻醉照護的牙科與麻醉科專家,包括萬闊、郁葱、廖桂君和戴裕庭醫師,分別就各自立場探討英美經驗,以及其對各自專業的啟示。最後,由黃純德醫師就各國經驗與專家看法予以總結。本文得以完成,作者群還得感謝台灣口腔顎顏面麻醉醫學會蔡鵬飛理事長的熱情激勵,Abc牙醫集團謝尚廷總院長的長期支持,當代牙科醫療體系宋志豪總院長的團隊協作,安保科技公司的王雙衛總裁的居中引薦,以及永甲興公司/台灣牙科門診鎮靜麻醉推廣小組林慧純主任的無私配合。因為沒有前述幾位在兩岸牙科門診鎮靜麻醉領域的辛苦付出,本文就沒有付梓的動力。儘管如此,本文之論述責任仍由作者群共同承擔。

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[1]在知識部份的授課內容含蓋了解剖學與生理學、藥理學、病患評估、鎮靜設備、口服/鼻吸笑氣/靜脈注射鎮靜技術、生理監視、併發症處置和醫療法規。態度部份則含蓋照護與支持、彈性靠近、鎮定/果決/有目的的態度,以及持續地與時俱進。在技能方面則包括,鎮靜前的準備、病患準備與關懷、鎮靜誘導時的協助、治療過程的監視、甦醒照護和緊急照護。

[2] Nisentil被暫時召回的原因是,有些執業醫師誤用該藥而未通報,其所引發的副作用可能迫使羅氏藥廠必須擔負連帶的法律責任。Prodine (trade names Prisilidine and Nisentil) is an opioid analgesic that is an analog of pethidine (meperidine). It was developed in Germany in the late 1940s. It has similar activity to pethidine, but with a faster onset of action and shorter duration.

[3] ADSA還發行官方期刊(季刊)“Anesthesia Progress”今年邁入60年。

[4]該公司還開辦靜脈注射propofolketaminedexmedetomidine等涉及深度鎮靜的繼續教育課程。http://www.sedationconsulting.com/courses/iv-sedation-training

[5]課程主題包括:鎮靜的科學、呼吸道處置、治療計劃、相關設施、人員培訓和監管課題。可讓受訓醫師知曉如何選擇適當病患接受口服鎮靜,從七個領域讓自已理直氣壯又安心地施予口服鎮靜,與鎮靜病患溝通的十大技巧,氣道管理的五個關鍵,如何讓鼻吸笑氣與口服鎮靜合併使用,如何調控(提升或下降)鎮靜深度,以及提供安全的照護。

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