兒童牙科門診鎮靜麻醉的作業流程--(二)
范國棟 Abc牙醫聯盟門診鎮靜麻醉暨培訓中心主任
蘇百川 訢辰麻醉舒眠團隊執行長
郁葱 重慶醫科大學附屬口腔醫院麻醉科主任
紀乃智 Abc牙醫聯盟兒童牙科主任
陳啟中 衛生福利部旗山醫院牙科主任
廖桂君 品味／品御／品悅牙醫診所兒童牙科主任
麻醉調控
不管我們為兒童選擇那種鎮靜麻醉途徑（包括意識鎮靜與全身麻醉），其目的都是為了要完成當日門診治療。因此，我們採取的麻醉方式（或藥劑），必須能夠「克服」術中各種治療作業所造成的刺激。這裡指的「克服」，並不是僵化地要讓兒童完全沒有反應地面對刺激，或是對整個手術過程完全沒有記憶。因此，麻醉團隊能否量身訂作出因應診療刺激強弱的麻醉調控，可說是牙科門診鎮靜麻醉最核心，也最具挑戰的工作。
到底該如何為病童、牙科醫師和手術流程量身訂制一套安全、精緻又有效益的麻醉調控呢？一般而言，完成安全誘導後，手術醫師會針對兒童進行如下操作：張口拍攝數位照與X光片根尖片（術前無法有效取得）、放置張口器（金屬或橡膠）、置妥口內抽吸管、注射局麻藥（塗抹局麻膏、髓內注射局麻藥或神經阻斷）、放置防水橡皮障（口鏡撥板隔離舌頭）...等工作。那些採取吸入性麻醉（如：七氟醚），並以肌肉鬆弛劑進行經鼻／口氣管內管或喉罩插管的兒童，若麻醉深度調控足以因應刺激，兒童雖不會出現肢體反射，但仍可能有心跳加速或血壓上升等生理跡象的變化。儘管我們可依一般的全麻操作指南，根據刺激大小來調控吸入性麻醉藥物濃度。不過，這並不代表接受插管全麻的病童，就不需要口腔科醫師在術中採取任何局麻浸潤阻斷技術。適量的局麻浸潤阻斷技術有助於減少吸入性麻醉劑的用量，也有助於快速甦醒後的傷口止痛。
至於接受靜脈鎮靜或全麻的兒童，我們須先決定鎮靜麻醉藥劑的成份，才能做好麻醉調控。除了嗎啡類止痛藥和氯胺酮（ketamine），多數鎮靜劑多不具止痛藥效。但是，嗎啡類類止痛藥和氯胺酮因其藥物特性，易有藥效過長、呼吸抑制、引發噁心嘔吐和增加唾液分泌等副作用，並不適合廣泛地應用在兒童牙科門診治療。所以，當我們使用不具止痛效應的鎮靜劑時，那麼牙醫師的局麻浸潤阻斷技術，就顯得相對重要。
暢通氣道
「保護氣道、確保暢通」是所有麻醉醫師在培訓與執業過程，特別是會影響氣道監控的頭頸胸等上半身手術時，最常與手術醫師溝通（包括：討價還價）或爭論的焦點。接受鼻吸笑氣、口服或靜脈意識鎮靜的兒童，因為在手術過程可與醫護人員溝通，氣道暢通當然無庸置疑。但是，我們仍要注意兒童在手術過程的呑咽和嗆咳反射，好比：張口過久、積存血水或沾黏血漬...等因素，都可能讓接受鼻吸笑氣或意識鎮靜的兒童感到呑咽困難，或是無法輕鬆地完成嗆咳後的一連串生理反射。因此，手術醫師可以適時地讓兒童閉口休息（包括移除張口器）、抽吸口內積水或是濕紗擦拭血漬和粉塵。藉由生理監視器和觀察病童反應的麻醉團隊，則可順勢評估是否需要增減麻醉藥劑，緩解病童的焦慮或不適－如：升降笑氧氣濃度、追加靜脈注射米達唑侖，或調控傳統泵浦／丙泊酚的給注輸速度或靶控泵浦／丙泊酚的目標注輸濃度等。
採取經鼻／經口氣管內管插管吸入性麻醉劑的兒童，可由麻醉呼吸機正壓氣壓縮折疊囊和換氣體積／氣道壓力的變化、自呼換氣時儲氣囊的漲縮，以及生理監視器上潮氣末二氧化碳數值／圖形的變化，來分辨經由人工氣道介入的病童氣道有無阻塞。經鼻／口氣管內管外徑與兒童氣管內壁的密合，會影響正壓換氣時的漏氣比例，以及術中口內血水滲入氣管的風險；前者引發換氣不全，後著誘發病童嗆咳，或是術後返家衍生支氣管發炎的風險。但是，若氣管內管附加氣囊，則可能換來氣管內管的管徑縮小，增加正壓換氣的呼吸道壓力等問題。至於喉罩插管全麻，則因喉罩本身的設計，無法避免嘔吐反射所造成的危險，也容易有麻醉氣體洩漏和口內咽喉液體滲入氣管的問題，甚至會干擾牙科診療的作業角度和空間－這部份在兒童更為明顯。前述狀況幸賴諸多麻醉先進提出解決策略，至今多能一一克服。
未輔以人工氣道的靜脈深度鎮靜／全麻，更需透過團隊協同合作以維氣道暢通。因此，安全誘導後如何將病童（抱）置於診療椅或是手術枱上，如何在短時間內把頭頸（枕）角度、徒手張口、器械張口、局麻注射、器械鑽磨、吸血抽唾、嗆咳抽痰，以及在手術中因應手術刺激進行麻醉調控時，該如何藉由團隊分工維持病童自呼換氣，其操作確實較為困難。特別是在鎮靜深度不足狀態下，病童咽喉區的血水／唾液／粉塵或嘔吐物容易誘發喉頭痙癴（laryngeal spasm）。當評估可能已發生喉頭痙癴時，應馬上採取一連串的處置（如：停止牙科診療、移除口內異物、抽吸阻塞液體、加深麻醉深度、給予（面罩）全氧、甚至做好給予肌肉鬆弛劑和插氣管內管的準備，以免狀況惡化。且需經麻醉團隊妥善評估後，才可繼續手術治療；切不可輕忽病情，延宕處置，危及病童生命。
另外，為了有效維持靜脈深度鎮靜或全麻病童的氣道暢通，我們或可在病童頭側空出一個位置，由麻醉成員之一專司此職，或是訓練臨椅（床）第一牙科護士／助理適時操作張口提顎，或是由牙醫師在手術時順手維持氣道等等，都是不錯的作業模式。但可以確定的是，靜脈深度鎮靜／全麻至少需四手操作（即牙醫師和第一助手）；對於團隊磨合或未上軌道的牙科門診鎮靜團隊，初期更需六手操作（即牙醫師、第一助手和氣道維持護士），才可能同時暢通病童氣道和完成牙科治療計畫。
平順甦醒
麻醉界喜歡把麻醉的前、中和後期比喻成飛機起飛、穩定飛航（但不是無人駕駛）和降落著陸，能否平安順利地讓鎮靜麻醉兒童甦醒至術前狀況，其重要性並不亞於前述四個階段。
首先，不管是一次性給藥或是術中增減劑量的意識鎮靜，其甦醒過程通常比全麻照護的兒童要來得平順－例如：前者就可以配合醫囑執行咬紗布止血，或是不用舌頭、牙齒或手去頂碰傷口等動作，甚至聽從告誡避免自咬麻痺無痛狀態的嘴唇或口腔組織。但是，我們仍需注意一件事，即兒童是在躺坐在手術枱或診療椅上接受手術，受限於藥物動力和效力的作用，不代表兒童能夠馬上起身行走或返家。有些兒童在甦醒過程反而會因起身活動，開始感受周遭互動，卻猛然發覺仍無法控制自已（包括行動、對話和記憶）而感到新鮮、困惑，或是以懊惱躁動的負向行為表現。因此，對意識鎮靜兒童在甦醒期的麻醉藥（排除）調控，仍應盡可能使其恢復至鎮靜前狀況，比如：透過全氧換氣改善體內笑氣濃度，或是估算丙泊酚的代謝速率，放慢起身活動的步調，以避免病童離開手術枱或診療椅時，發生步態不穩而致跌倒受傷的意外事件。
經鼻／口插氣管內管或喉罩的全麻兒童，須依拔管指南進行，好比：（一）、估算肌肉鬆弛劑殘餘量（是否須注射拮抗劑）和確認病童的自呼能力（如：呼吸頻率、潮氣量、潮氣末二氧化碳量...等指標須達安全值），（二）、體內殘餘吸入性麻醉劑和尚須多少分鐘才可排除至喚醒濃度（如：吸入性麻醉劑的潮氣末濃度與Macawake的差異、BIS腦電雙頻指數等指標），（三）抽吸可能引發氣道併發症的氣管內管的液體和口內的唾液、血塊與粉塵，（四）選擇在吸氣末（end-inspiration）移除氣管內管／喉罩，以減少氣道傷害和候頭痙癴（laryngospasm），以及防止咬管事件，（五）拔管後，適時清除口鼻氣道內阻塞物，和避免修復牙冠脫落或縫合傷再撕裂，並給予面罩輔助換氣等一連串作業。目前，有關小兒在可喚醒或深度麻醉下拔管的爭論，依舊未定；除非病童已恢復呑嚥、自呼，甚至張眼接近清醒時才予以拔管，氣道併發症的發生率才可能下降。相對地，我們卻得冒著病童躁動、嗆咳、喉頭痙攣、傷口撕裂再出血，或重建假牙／牙冠在強咬撞擊下導致斷裂脫落的風險。團隊成員該如何面對不同抉擇後的相關風險和後續處置，可說是展現麻醉專業經驗的一大考驗。
靜脈全麻病童完成手術後，其氣管刺激與併發症風險雖不若吸入性麻醉劑的全麻，但在甦醒過程仍有可能出現躁動。而且，病童亦會因甦醒快速（如靶控泵注輸丙泊酚或是以氟馬西尼拮抗靜脈注射米達唑侖），而對嘴唇麻痺、口內異物或傷口疼痛感到明顯不適，進而可能發生咬唇，或試著自已用手挖弄嘴內傷口等自我傷害行為。團隊成員宜做好保護措施，避免病童跌落診療椅、手術台或是恢復室病床；以及藉由家長安撫，輕柔制止病童自我傷害的行為。病童鎮靜深度在由深返淺過程，少數口服米達唑侖意識鎮靜效果不佳的生氣兒童症候群（angry child syndrome），也有可能出現發生在此階段。這類在鎮靜狀態無法控制自己行為的現象，會隨著靜脈藥物的代謝而緩解；但團隊成員仍需觀察病童定向感的變化，以及是否與傷口疼痛或麻痺不適等進行鑑別診斷，以便給予適合的醫囑和處置。
結語
兒童在鎮靜麻醉下接受牙科門診治療，是一個跨學科的團隊協同合作，是顧及兒童在不同發育階段或氛圍，能否面對刺激壓力能力的特殊照護。牙科門診鎮靜麻醉團隊藉由治療計劃、兒童系統與口腔健康狀態的審慎評估，確認病童得以在相對簡單的門診環境和照護模式下，接受適當途徑的鎮靜麻醉，以完成診療。因此，做好鎮靜麻醉前評估與整合圍術期前中後的行政和醫療作業流程清單，是完成此類照護的基本工作。為了要提供人道、安全、品質、又有效率的鎮靜麻醉，團隊可循作業指南和經驗積累，依序穩定兒童情緒、術前安全誘導、術中麻醉調控、維持氣道暢通與平順蘇醒無躁，進而避免併發症的發生和降低呼吸不良事件的風險。
總的來說，只要我們能結合國內外此類鎮靜麻醉的作業指南和照護經驗，透過完善的專業教育和培訓制度的建立，分級照護執業規範的制訂，乃至於結合專業團體推廣安全／優質的牙科門診鎮靜麻醉評鑑與認證。那麼，我們便能在國內各級院所逐步建立符合地方需求的兒童牙科門診鎮靜麻醉團隊，為全國兒童量身訂作提供優質且安全的口腔健康照護。
後記
本文部份收錄於重慶醫科大學附屬口腔醫院鄧鋒(院長)與郁葱(麻醉科主任)合編的「口腔科門診常見合併症評估與處理」一書。
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