小廖醫生的兒童青少年牙科部落格

英美牙科門診鎮靜麻醉執業規範與教育培訓給我們的啟示---美國部分(2)

美國

美國牙醫公會（American Dental Association，ADA）明訂當兒童經行為誘導，無法有效遂行牙科診療，可選擇藥物鎮靜【AAPD, 2011】。但是，要在聯邦制的美國訂定一套口腔門診鎮靜麻醉的執業規範或教育培訓課程，實在有其難度。儘管如此，美國的醫療團體仍從保障民眾就醫權益、提升醫療照護水平和因應專業發展氛圍，各自地或相互聯合地制訂相關作業指引。

以兒童牙科門診鎮靜麻醉為例，1980年羅氏藥廠（Hoffmann-LaRoche）突然下架應用在兒童牙科臨床鎮靜的Nisentil（alphaprodine）^[2]，此舉隨即引來美國兒童牙醫學會（American Academy of Pediatric Dentistry，AAPD）的注意。經過一系列的臨床研究和研討會，AAPD有如下結論，即使用鎮靜藥物的兒牙門診醫師必須接受教育訓練，並訂定病童接受意識鎮靜、深度鎮靜與全麻的作業指引【Creedon, 1986】。當時，這套指引的研擬和修訂，是由AAPD、美國小兒醫學會（ American Academy of Pediatrics，AAD）、羅氏實驗室醫學研究部（ Medical Research Division of Roche Laboratories）等好幾個專業團體所組成的委員會來執行。接著，美國牙科麻醉醫學會（American Dental Society of Anesthesiology，ADSA）、美國口顎顏面外科醫學會（American Association of Oral and Maxillofacial Surgery，AAOMS）和美國麻醉醫學會（American Society of Anesthesiologists，ASA）等專業學會，也先後加入提供相關建議。這個事件還啟動ADA有關看牙疼痛與焦慮控制的一連串教育改革【ADA, 2000 & 2012】，以及不同場所應配置何種層級鎮靜麻醉軟硬體設備的操作規範【AAD ＆ AAPD, 2010；ACS, 2003；ASA, 2009a】。

門診鎮靜規範

美國牙醫界與鎮靜麻醉發展有著百餘年深厚關係【盧博一, 2005】。早在1930年代，牙科診所（醫院外）門診鎮靜麻醉作業就與醫科醫院部門的手術麻醉同時開啟。1985年，National Institute of Health（NIH）、Food and Drug Administration（FDA）與牙醫和醫學界舉辦一場有關牙科診間麻醉與鎮靜的研討會（National Institutes of Health Consensus Development Conference on “Anesthesia and Sedation in the Dental Office”），當時的會議共識包括「證據告訴我們，經由適當訓練的專業人員，在牙科診間使用鎮靜麻醉藥是相當明顯的安全記錄...在意識鎮靜下，訓練有素的牙醫師（譯註：即AAOMS的會員醫師）可同時執行牙科診療和給藥鎮靜，且至少有一位醫師和一位監測生理參數的助理...就深度鎮靜或全麻而言，則至少需三位訓練有素的專業人員，一位是執刀牙醫，一位執行深度鎮靜或全麻，並負責監測病患...第三位則是手術助理」【AAOMS, 2013】。幾年前，全美數個醫學專業團體爭論丙泊酚的使用資格，ASA和美國麻醉護士學會（American Association of Nurse Anesthetists，AANA）即聯合聲明確認接受AAOMS教育訓練與認證制度的會員醫師，能力足以使用丙泊酚（propofol）執行全麻。

2000年，美國Insititue of Medicine （IOM）提出“To err is human”報告【Kohn等, 2000】，如何建構一個更安全的醫療體系遂成為美國，乃至世界各國的重要衛生政策。為此，ASA針對鎮靜麻醉止痛的臨床連續性，列出四個階段交錯四個生理面向的操作定義（表四），並提出在醫療院所執行當日手術合併各式鎮靜麻醉的作業準則，以及非麻醉醫師執行鎮靜止痛的操作指南【ASA, 2002, 2009a & 2009b】。美國外科醫師學會（American College of Surgeons, ACS）也提出（level I，level II，level III）三級手術／麻醉／設施／人力／訓練的診所部門的手術指引（Guidelines for Office-Based Surgery）【ACS, 2003】。

表四、不同程度鎮靜深度與全麻之差異

相應於各學會紛紛提出不同執業場所操作鎮靜麻醉設施與人力的建議，ADA也統合國內專業團體的意見和作法，於2000年頒佈教授牙醫師與牙醫學生疼痛控制與鎮靜知識和技能指引（Guidelines for teaching the comprehensive control of anxiety and pain in dentistry）。該指南以因材施教的方式含蓋三個階段，牙醫學生的第一階段（part I）、研究所或專科住院醫師進階訓練的第二階段（part II）和臨床執業繼續教育的第三階段（part III），其更新版本多能與時俱進，成為其他牙科專業團體教育培訓的指標，甚至是各州政府發予鎮靜麻醉許可證的參考【ADA, 2000 & 2012；Boynes, 2009】。好比通過美國牙醫執照考試的牙醫師，至少需完成經認證過的幾家大學附屬醫院麻醉科2年全職訓練，始可申請加入美國口腔麻醉醫師公會（American Society of Dental Anesthesiologists，ASDA）。又如ADSA，該會會員均需完成特定大學附屬醫院至少一年的口顎顏面外科或麻醉科住院醫師訓練^[3]。經ASDA與ADSA認證的牙科麻醉醫師，相當於完成前述ADA指引第二階段的訓練，大多能取得多數州政府的各式鎮靜／全麻的執業許可。

由於口腔診療的特性、就醫可近性，以及醫療保險和醫院診所營運差異的成本考量，AAPD支持在診所端提供深度鎮靜或全麻，也對規模較小的診所也提出相對的人力與設施要求。例如，至少3人的協同合作團隊包括，一位符合ADA或美國醫學會（American Medical Association，AMA）培訓條件的鎮靜麻醉（牙）醫師專司深度鎮靜／全麻的調控、生理監視與意外處置，一位專司口腔診療的牙醫師和具備緊急醫療照護能力的牙科助手。倘若某些州允許由具認證資格的麻醉護士（certified   registered nurse anesthetist，CRNA）執行鎮靜麻醉，則專司口腔診療的牙醫師必須承擔鎮靜麻醉風險與督導的責任，該位牙醫師亦需取得深度鎮靜／全麻的執業許可。

總之，欲執行較高難度的深度鎮靜和全麻的牙醫師，除需經過較長時間（數年），符合ADA"第二階段"教學規範的訓練項目外，還要通過各州政府管理牙醫執行鎮靜麻醉的各項檢核，始能取得執業許可【ADA, 2012】。至於難度相對較低的輕、中度鎮靜麻醉，除需符合ADA鎮靜麻醉教學訓練指引第一與第三階段的規範，仍要視各州政府或依施藥途徑、急救加護訓練等級、有無與時俱進參加相關繼續教育，以及是否通過認證培訓機構的短期培訓課程等標準，始發予各類輕、中度鎮靜的執業許可（表五）。好比，牙科院所欲在門診提供笑氣鎮靜服務，其執業規範就比其他鎮靜麻醉途徑寬鬆許多。

表五 2009年美國四州口腔鎮靜麻醉執業規定【Boynes, 2009】

* 許可規費表與更新規定，All inclusive permits = 高級（全麻）許可證可執行初級（如：笑氣或口服）許可證鎮靜業務，Individual permits = 各級許可證只准執行該級鎮靜業務，有高級許可證者不能執行他級鎮靜業務。

** 2005年許可證人數不包含笑氣鎮靜。

*** North Dakota（北達科他州）僅採用ADA Guidelines (2007) Adopted和AAOMS Office Manual Used in Office Inspection；Maryland（馬里蘭州）則採ADA Guidelines (2007) Adopted和Continuing Education Needed to Renew Permit；Pennsylvania（賓州）則採ADA Guidelines (2003) Used、AAOMS Office Manual Used in Office Inspection和Continuing Education Needed to Renew Permit。

短期培訓課程

根據不同鎮靜麻醉的訓練必要條件（training requirements）、診間稽核規定與指南（state office inspection rules and guidelines）、診間裝備設施必要條件（office facility／equipment requirements）、以及附帶規定和條例（additional rules and regulations），美國各州政府頒給牙醫師不同的許可證照－其規費與更新費用亦不一致（表五、六、七）。

表六 2009年美國四州輕中度鎮靜許可證照【Boynes, 2009】

從表五的許可證照類別和條件來看，口服和靜脈意識鎮靜執業條件大抵為接受16至60小時的認證培訓，再加上至少20例的臨床操作，即可向各州牙醫審查委員會申請此類鎮靜麻醉的執業許可證照。以意識鎮靜的短期培訓為例，有的民間培訓公司（如：Conscious Sedation Consulting LLC）會在課程簡章上註明^[4]，課程是根據ADA的"Practice Guidelines for Teaching Comprehensive Control of Pain and Anxiety in Dentistry"第三階段，以及 ASA的"Practice Guidelines for Sedation by Non-anesthesia Providers"所設計。但該公司仍要求申請受訓醫師須具某州牙醫師或醫師的執業許可（與欲執行鎮靜麻醉許可的州相同），通過基礎心肺復甦認證，以及備妥有效的醫療糾紛保險證明文件（current malpractice insurance）。60小時的課堂訓練大多分散在6個全日（含取得ACLS認證、通過筆試），以及在3個全日完成至少20例的臨床鎮靜操作，甚至表明取得受訓認證即可供牙醫師申請特定州政府（如：德州）的那個層級執業許可（如：第三級中度鎮靜），或是可充抵一百小時繼續教育學分－同時符合ADA的繼續教育認證方案（Continuing Education Recognition Program，CERP）和家庭牙醫學會（Academy of General Dentistry, AGD）繼續教育認證方案（Program Approval Continuing Education，PACE）。當然，這個可以取得州政府認可的靜脈意識鎮靜課程的收費是每人12,500美元，且需繳交3,750美元的訂金才能完成培訓註冊；不過，該課程准許受訓（牙）醫師在臨床鎮靜操作階段，可免費搭配兩名自已的助理共同學習。

有的認證培訓課程是由各州的牙醫學會主辦，例如：奧瑞岡家庭牙醫學會（Oregon Academy of General Dentistry）。該會在今年初舉辦“2014 Comprehensive Training in Parenteral Moderate Sedation”，包括為期7天的課堂教學（在拉斯維加斯），與4天的臨床操作（在奧瑞岡健康科技大學牙醫學院）。該培訓課程宣稱可申請103小時的繼續教育認證（AGD／PACE），也符合ADA靜脈意識鎮靜的基本要求，但仍請受訓醫師自行確認能否符合其所欲執業之州政府規定。該培訓班還標榜是由具ADSA與AGD會員身分的Ken Reed主持，還邀請到“Sedation: A Guide to Patient Management”、“Medical Emergencies in the Dental Office”和“Handbook of Local Anesthesia”的作者Stanley Malamed共同擔任講師，其他兩位講師亦具有牙科麻醉醫師的資格。至於培訓收費是12,900美元（預交25%培訓費始可註冊－不退還），其他細節規定與前述的Conscious Sedation Consulting LLC開辦的靜脈意識鎮靜課程相近。

另外，擁有15年教學經驗、組織規模更為龐大的會員制全國性組織如：Dental Organization for Conscious Sedation（DOCS），DOCS擁有十餘位專兼職的授課教師，包括各次專科的牙醫師、牙科麻醉醫師、麻醉專科醫師，和急診科醫師等【DOCS, 2014】。該組織設計出更多樣的意識靜麻醉（不含全麻）和急救加護套裝課程，儘管訓練內容著重在繼續教育與再認證這個領域－均符合AGD／PACE的要求，但如收費2,497美元的3日“Oral Sedation Dentistry”課程，仍符合申請某些州（如：加州）的口服意識鎮靜的執業允許^[5]。此外，DOCS還提供到府（院所）教學的3日靜脈鎮靜訓練（IV Sedation In-Office Training）－收費4,495美元，或是網路線上認證繼續教育（Online Courses）。

至於深度鎮靜或是全麻（表六），其執業與培訓條件就相對嚴格，沒有一年以上牙科麻醉住院醫師的培訓資歷、麻醉相關研究所教育訓練，或是取得特定口腔麻醉醫學會的專科醫師資格，實不易取得此類執業許可。綜觀美國與英國的牙科門診意識鎮靜和全麻的執業許和教育培訓，可說是各有特色；比較不同的，是美國政府允許在診所端執行深度鎮靜和插管全麻，但英國則限制在醫院部門。

表六 2009年美國四州深度鎮靜與全麻許可證照【Boynes, 2009】