英美牙科門診鎮靜麻醉執業規範與教育培訓給我們的啟示---英國部分(1)

 

范國棟 Abc牙醫集團門診鎮靜麻醉暨培訓中心主任

萬 闊 北京協和醫院無痛牙科治療中心主任

郁 葱 重慶醫科大學附屬口腔醫院麻醉科主任

廖桂君 新竹三口品牙醫集團兒童牙科主任

戴裕庭 台北市立萬芳醫院(委託財團法人私立台北醫學大學辦理)麻醉科主任

黃純德 高雄醫學大學附設醫院兒童及特殊需求者牙科教授

 

前言

1990年代後期,為因應部份病患無法在牙科門診清醒接受治療的特性,兩岸牙醫界和麻醉界很早就合作發展出當日門診插管全身麻醉(general anesthesia,文後簡稱:全麻)的照護模式。近年來,許多臨床證據顯示,手術室插管全麻不再是看牙焦慮/恐懼,或長時間種植牙手術病患的唯一選擇。因為在中國大陸,鼻吸笑氣鎮靜已成為一線城巿三(甲)級口腔專科醫院門診的主角;在台灣,成人植牙和兒童牙科門診也流行搭配靜脈鎮靜/全麻,以追求更高品質與安全性的舒適化醫療。不少院所在媒體廣告上宣稱配置高端設備,或號稱有舒眠鎮靜麻醉專業團隊進駐,因此,牙醫師就能為不同鎮靜深度或全麻的病患提供診療。但是,這樣的照護模式和協作方式真的能為兩岸病患帶來舒適又有品質、安全又有效率的口腔健康照護嗎?

在反思上述現象前,我們或可先向英美借鏡。自1970年代以來,英美兩國的醫科麻醉醫師培育速度緩慢,難以支應大醫科領域醫療項目快速增長的人力需求。加上醫界對鎮靜麻醉下氣道的維持機制與吸入性肺炎的風險,仍無定論。因此,從病患安全的角度,看牙恐懼病患大多只能選擇在裝備齊全的手術房接受插管全麻,醫科麻醉醫師也就鮮少走進牙科診間提供全麻照護。培訓牙醫師操作門診鎮靜麻醉,來緩解病患的看牙焦慮/恐懼,遂成為支應牙醫界鎮靜麻醉人力需求的主要來源。

最近30年,在照護技術層面,幸賴醫界在上呼吸道影像學研究的大躍進和新藥與儀器的研發應用,少數醫科麻醉醫師對牙醫界的長期投入與協助,以及口腔、麻醉與小兒醫學等專業團體,共同攜手擬訂口腔鎮靜麻醉教學培訓和操作指引【Creedon, 1986AAPD, 2012DOH, 2000SAAD, 2013】。在市場需求層面,不少牙科院所將緩解病患的看牙焦慮視為病患就醫的基本權利,各種途徑的鎮靜麻醉如:鼻吸笑氣、口服鎮靜、靜脈注射鎮靜或全麻,甚至已被納入社會醫療保險的給付範圍,或成為私人健康保險的基本給付項目。在人力培訓練層面,大學口腔學院和民間教育組織,也雨後春荀般地在英美各地開辦包括鎮靜麻醉課程的碩博士學位訓練,短期培訓或是更新執業證照的繼續教育。前述主客觀因素逐漸成就今日英美兩國的牙醫師或醫師,只要接受相對應的教育培訓課程,通過專業團體或政府的甄審認證,即可提供口腔鎮靜麻醉照護【Bonyes, 2008SAAD, 2013】。部份英美牙醫師不僅是懂得口腔診療的專家,同時也成為幫助自已或協助牙科同道緩解病患看牙焦慮的牙科鎮靜/麻醉醫師。

台灣和中國的牙科院所發展步調和營運方式並不一致,例如:台灣是民營、自雇自營/合資經營、小型診所營運為主,中國則是公營、受雇領薪、中大型口腔醫院營運為主。兩岸門診鎮靜麻醉的走向不僅異於英美經驗,也各自不同【范國棟等, 2013a;范國棟等,2013b】,相關的作業規範更與英美有著明顯的落差。本文除了彙整英美兩國牙科門診鎮靜的執業規範與培訓課程,還邀請兩岸口腔與麻醉領域的專家,試圖從英美經驗和自身專業角度,提出有利兩岸牙科門診鎮靜麻醉照護發展的建議。儘管兩岸口腔與麻醉界沒有英美的歷史氛圍與發展軌跡,我們仍期盼能從中汲取經驗,進行可能的專業結合或重組,以為兩岸人民提供更高品質的口腔照護。

英國

英國綜理牙科事務的最高權力機構-全國牙科理事會(General Dental CoucilUKGDC)明文指出,「牙醫師有責任提供而病患亦有權期許充分和妥切的疼痛與焦慮控制,疼痛與焦慮控制的藥物方法則包括了局部麻醉和意識鎮靜技術的運用」。相對地,「牙醫師有照護責任...在其知識、訓練、技能與經驗範圍內執行意識鎮靜...(牙醫師)必須完成相關畢業後的教育和訓練...以具有使用意識鎮靜技術的臨床經驗」,而且「當一位牙醫師或醫科醫師為病患提供意識鎮靜時,(協同)治療的牙醫師必須確認面前這位鎮靜醫師已經接受過畢業後的教育和訓練,並接受意識鎮靜的(操作)定義...以及最少(藥物)介入的原則,並擁有在牙科使用意識鎮靜的獨特經驗」【GDC, 1997】。

門診鎮靜規範

1960年代到1995年,全英國牙科診所並未通報因施行全麻而死亡的案例。然而,19961999年間,竟發生8例全麻死亡個案,其中5名是兒童。一連串意外促使英國政府在2000年,頒佈「A Conscious Descision」報告書,宣告牙科診所不得執行全麻照護-即便接受藥物卻無法與醫護人員對話溝通的深度鎮靜(deep sedation),也被歸類為全麻。從此,不論給藥種類和途徑,牙科門診鎮靜麻醉只區分成意識鎮靜(conscious sedation)與全麻(general anesthesia)兩類。凡是接受鼻吸笑氣、口服或靜脈注射鎮靜藥物的成人或兒童,只要能與口腔醫護人員溝通,接受醫囑完成診療,即為為意識鎮靜。因此,若是診所醫師評估病童無法在自家診療,必需在深度鎮靜或全麻下予以拔牙,則該診所需依轉診規範,將病童轉診至醫院部門。接著,再由醫院部門的兒牙醫師、牙科麻醉醫師或是(醫科)麻醉醫師評估,擬定可行的治療方案【Adewale, 2011

英國政府衛生單位規定部份藥物如ketaminK他命)或fentanyl(芬太尼)僅限於醫院使用。至於標準技術(standard techniques)中的midazolam(米達唑侖),或是另類技術(alternative techniques)的propofol(丙泊酚)均可在診所供意識鎮靜使用(表一)。因為當病患因米達唑侖或丙泊酚給藥過重,導致深度鎮靜時,因有拮抗劑與停藥後可快速代謝的特性,均可讓病患迅速回復至可溝通狀態。

表一、英國牙科意識鎮靜的標準和另類藥物應用

Alternative techniques

Standard techniques

  •          Benzodiazepine + any other intravenous agent (opioid, propofol, ketamine)
  •          Propofol either alone or with any other agent (benzodiazepine, opioid, ketamine)
  •          Inhalational sedation using any agent other than N2O/O2 alone
  •          Combined (non-sequential) routes for example: intravenous + inhalational agent
  •          Intravenous sedation using midazolam alone
  •          Inhalational sedation using N2O/O2
  •          Oral/transmucosal benzodiazepine provided that adequate competence in intravenous techniques has been demonstrated
 

註:作者根據英國相關文獻整理【Adewale, 2011SAAD, 2013

雖然完成牙科鎮靜培訓的醫師可以執行意識鎮靜,英國政府仍以口腔團隊(dental team)思維規範團隊成員的基本技能。以兒牙鎮靜為例,團隊醫護人員均需接受主管機關認可的訓練課程,例如鎮靜護士必須受過適當訓練,政府更鼓勵護士能通過國家牙科護士考試(National Examining Board for Dental NursesNEBDN),以取得牙科鎮靜護士認證(Certificate in Dental Sedation NursingCDSN)。至於執行診療的兒牙專科醫師雖不強制規定接受鎮靜培訓,但仍期盼他們能具有執行鼻吸笑氣鎮靜的能力,而且要自我要求定期提升知識和技術,以符合國家的執業規範。

短期培訓課程

目前已有幾家民間機構提供符合國家執業規範的短期培訓課程,本文僅簡介擁有40年教育經驗的英國牙科麻醉促進會(The Soceity for the Advencement of Anaesthesia in Dentistry, SAAD)的培訓課程。SAAD在官方共識文件“A Guide to Maintaining Professional Standards in Conscious Sedation for Dentistry”,開完明義指出“Conscious sedation is an integral part of the practice of dentistry”,意識鎮靜必須被有效地整合進牙科執業中,並以團隊協作的方式提供病患優質的口腔照護【SAAD, 2013】。以SAAD今年的兩日配套課程為例,牙醫師組每人收費645英磅,護士組的第一階段培訓班每人收費380英磅,經過第一階段基礎培訓通過者,可以參加配套的第二階段的二日加強學習班-每人收費580英磅,內含參加NEBDNCDSN的考試和認證。近年來,由於口腔衛生師/治療師(Dental hygienist / therapist)在團隊照護的角色日益吃重,SAAD亦增設此類專業人員的配套意識鎮靜培訓(特別著重能否協助鼻吸笑氣意識鎮靜的完成),每人收費510英磅-但本文僅就牙醫師和牙科護士部份進行簡介

SAAD邀請學有專精,且有多年臨床意識鎮靜經驗的牙醫師來教授。這些老師除了遵循政府執業規範授課,還要參照口腔鎮靜教師團體(Dental Sedation Teachers GroupDSTG)擬定的培訓規範進行課堂教學與臨床實作。DSTG內設課程委員會,成員來自英國牙科院校、SAAD與牙科麻醉醫師協會(Association of Dental AnaesthetistsUK),該組織致力於提升牙科意識鎮靜教學標準、持續開發意識鎮靜一般課程、鼓勵牙醫學各分科在臨床上能應用意識鎮靜、以及交流有關意識鎮靜領域實作與研究的相關意見和想法。其所擬定的課程內容著重三個面向,包括知識(knowledge)、態度(attitudes)與技能(skills[1]SAAD除依DSTG的的授課規範擬訂培訓課程,SAAD還進一步頒佈更具體的牙科意識鎮靜課程指引,好比依病患對象(成人或兒童)區分成基礎版(basicstandard)和進階版(advanced)。

SAAD為牙醫和牙科護士的二日鎮靜培訓課程內容為例-取自官方網站2014年的樣本課程,牙科鎮靜護士培訓內容大多與牙醫師的課相搭配(表二、表三)。其間之差異在於,牙醫師增加「藥理學(principles of pharmacology)」「有醫療疾患的病人(Patients with medical problems)」、「良好的作業標準(Standards of good practice)」、「牙科護士培訓(Dental Nurse training)」,以突顯牙科鎮靜醫師需額外擔負的角色與責任。儘管牙科鎮靜護士多了「實作:基本心肺復甦術更新(Practical: Basic Life Support update)」,但也意謂著醫師必須具備進階心肺復甦術(Advanced Cardiac Life Support, ACLS)的操作與指揮能力。

表二、英國SAAD牙醫鎮靜培訓課程

第二日

時間

第一日

時間

報到/茶敘

08.45

報到/茶敘

09.00

Keeping away from the lawyers!

09.15

Introduction: Aims and Objectives

09.30

IV sedation with midazolam

10.15

Anatomy, physiology, principles of pharmacology

10.00

茶敘

11.15

茶敘

11.00

Paediatric sedation techniques

11.45

Patient assessment and treatment planning

11.30

Alternative sedation techniques

12.15

Cannulation

12.00

午餐

13.00

Local analgesia

12.30

Patients with medical problems

14.00

午餐

13.00

Standards of good practice

14.50

Relative Analgesia

14.00

 Dental Nurse training

15.20

Practical Skill Stations

(1) Management of complications

(2) Relative Analgesia

14.45

Self-assessment MCQs

15.30

茶敘

16.15

Questions

16.00

 Practical Skill Stations

(3)  Cannulation (4)  Monitoring

16.35

茶敘/結訓

16.30

結束

18.00

註:根據SAAD官方網站資料整理【SAAD, 2014

SAAD為牙科護士設計的第一階段二日鎮靜培訓課程,一年共舉辦三次,內含NEBDNCDSN的介紹,以及第二階段培訓課程的說明。想取得CDSN認證的受訓牙科護士,必須先回到自己的院所,提交25例自已參與的臨床鎮靜案例記錄,始具NEBDN報考資格。觀諸英國牙科門診意識鎮靜的執業規範與SAAD的配套培訓課程,我們不難發現要在醫療院所的門診執行意識鎮靜,並非只有施藥的鎮靜醫師需要經過培訓認證,連搭配的鎮靜護士,進行診療的牙醫師,乃至於口腔衛生師/治療師也都被須接受不同面向或深度的培訓課程。

表三、英國SAAD牙科護士鎮靜培訓課程

第二日

時間

第一日

時間

報到/茶敘

08.45

報到/茶敘

09.00

Alternative sedation techniques

09.15

Introduction: Aims and Objectives

09.30

Practical: Basic Life Support update

09.45

Anatomy and physiology

10.00

茶敘

10.30

茶敘

10.30

Keeping away from the lawyers!

11.00

Patient assessment and treatment planning

11.00

午餐

12.00

Relative Analgesia: Part I

11.30

Paediatric sedation techniques

13.00

午餐

12.00

Practical:

Cannulation (1)Monitoring  (2)

13.30

Relative Analgesia: Part II

13.00

Practical:

Monitoring  (1) Cannulation (2)

14.30

Relative Analgesia: Practical

13.30

Self-assessment MCQs

15.30

Intravenous sedation

14.30

Questions

16.10

茶敘

15.30

茶敘/結訓

16:30

Monitoring

16.00

 

 

Complications: Avoidance and management

16.30

 

 

 

Cannulation: Equipment and technique

17.00

 

 

Information: NEBDN examination

17.20

 

 

Further training options: SAAD Part II Course for Dental Nurses

17.35

 

 

Questions

17.50

 

 

結束

18.00

註:根據SAAD官方網站資料整理【SAAD, 2014

 

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