兒童口腔外科門診鎮靜麻醉的術前評估與準備

范國棟 Abc牙醫集團門診鎮靜麻醉暨培訓中心主任

廖桂君三口品牙醫集團(品味、品御、品悅)兒童牙科主任

【場景】

「哇~~鳴~~~哇哇~嗯~」,2歲的小羽掙紮地哭泣著,雙手和小小的身軀被尷尬焦躁的母親緊抱著。但是,小羽這次的哭鬧反應明顯不同於前次的塗氟,母子倆已不舒服地躺在診療椅上近半小時。只見牙科助理仍斜弓著背,腰酸背痛地試著換個角度,繼續使力地用雙手想固定小羽死命擺動的頭。幾乎耗盡氣力和耐心的牙醫師,坐著正對著面露恐懼的小男孩,仍半哄著說「乖,小羽,等一下再給你糖糖~~乖,別哭,嘴巴張開」。牙醫師那已被咬痛兩次的左手食指和中指,有點氣餒地望著診療盤上零亂的局麻膏、局麻針、手術器械和一個沾著血漬的張口器,只能更加小心地試圖再扒開小男孩時而哭泣,時而緊閉的腫脹的雙唇,為的只是想把右手輕握沾滿氟膠的電動小刷子,塗刷在小男孩的牙齒上。至於,原本與小羽母親說好的主要治療項目-舌繫帶切開術,早已不在牙醫師的腦中。

前言

口腔外科治療通常要比一般兒童牙科治療的刺激性大(如:手術器具的不同、處理組織的差異、治療範圍的擴大),手術中的不可預期性亦增加(如:作業程式、時間拉長、止血不易、縫合困難)。然而,能與口外術式相提並論的,無非是兒童在口腔外科圍術期的行為反應;如何克服病童的行為反應,完成手術,可說是一項特別的挑戰。因為在門診清醒狀態下接受治療的兒童,可能感受到不同於以往牙科門診治療的壓力或創傷,進而在治療過程出現突發性恐慌或有礙手術的反抗行為。

為了緩解兒童的看牙焦慮/恐懼,不少院所從大門口到兒牙診間,乃至於牙科診療椅、牆面和天花板,無不費盡心思搭配玩具、布偶和三C科技產品。整個就醫環境不僅讓病童忘卻傳統院所的冰冷,甚至連家長都被整個卡通化或可愛誘人的氣氛所感染。但是,兒童終究得上診療椅,他們必須面對尖銳器械的鑽磨、酸苦異味的調和藥劑、不時噴得滿口或濺得滿的水花、或是突如其來的診療酸刺疼痛,這些不適就得靠高科技輔助的局麻無痛注射器,以及牙醫團隊的說明(tell)-展示(show)-操作(do)(TSD)等行為誘導與溝通技巧來克服。不過,前述類似場景依舊每天在發生。儘管牙科院所和牙醫團隊費盡心思,好話說盡(包括可能或不可能的奬賞利誘),甚至運用大聲斥喝、隔離家長、手覆口(hand over mouth)、綁束等負面行為療法,仍可能無法安撫或控制兒童的看牙恐懼和抗拒

英美兒牙門診鎮靜麻醉的規範

由於病童可能是無法配合的幼兒,甚至患有認知障礙或發展遲緩,美國牙醫公會(American Dental AssociationADA)明訂當兒童經行為誘導,無法有效遂行牙科診療時,醫療院所可以選擇藥物鎮靜與麻醉進行診治。若進一步考慮到就醫可近性、醫療保險和醫院診所的營運成本考慮,美國兒童牙醫學會(American Academy of Pediatric DentistryAAPD)亦支持在診所端提供深度鎮靜或全麻,但是,這些規模小的診所必須符合提供安全有品質的人力與設施要件。因此,舉凡鼻吸笑氣、意識鎮靜,乃至於全身麻醉,遂成為提供兒童口腔健康照護的重要選項(圖一)。而擁有鎮靜麻醉專業訓練的麻醉醫師,就有必要成為兒童牙科門診鎮靜麻醉團隊的關鍵成員。

圖一、兒牙門診處置策略

 

過去20年來,在手術室外的門診為兒童施予侵入性診療,或是較小的口腔外科手術,已成為歐美國家口腔照護系統的新趨勢。為了建構一個更安全的醫療體系,美國麻醉醫學會(American Society of AnesthesiologistsASA)定義了鎮靜麻醉止痛的臨床連續性,提出在醫療院所執行當日手術合併各式鎮靜麻醉的作業準則,以及非麻醉醫師執行鎮靜止痛的操作指南。美國牙醫學會(American Dental AssociationADA)參照ASA的規範,定義深度鎮靜為「病患經藥物導致意識抑制,不易被喚醒,但可被重複或疼痛刺激產生目的性的反應。獨立維持換氣功能的能力可能受損。病患需要協助以維氣道暢通,而且自發性換氣也可能不足。心血管功能則通常還能維持」。全麻則是「藥物導致的意識喪失,且病患被施以疼痛刺淚亦無法喚醒。獨立維持換氣功能的能力通常已受損。病患通常需協助以維氣道暢通,而且由於自發性換氣或藥物導致的神經肌肉功能受到抑制,可能需要給予正壓性換氣。心血管功能可能受損」。

至於英國,牙科門診鎮靜麻醉只區分成意識鎮靜(conscious sedation)與全身麻醉(general anesthesia)兩類。凡是接受藥物鎮靜麻醉的成人或兒童,只要在診療椅上能與口腔醫護人員溝通,接受醫囑完成口腔診療者,則歸類為意識鎮靜,反之,則為全身麻醉。英國與美國仍有不同之處,英國政府規定不得在牙科診所(門診部)提供看牙病患全麻照護-包括接受藥物鎮靜卻無法與醫護人員對話溝通的深度鎮靜(deep sedation)。

鎮靜麻醉前的評估與準備

綜觀英美兩國兒童牙科門診鎮靜麻醉的照護範疇,大抵含蓋輕、中度鎮靜的的鼻吸笑氣、口服(或舌下/鼻噴)米達唑侖(midazolam)/K他命(ketamine)、靜脈注射米達唑侖/K他命,以及深度鎮靜/全麻的靜脈注射米達唑侖/K他命/丙泊酚(propofol)、吸入性麻醉(七氟醚-sevoflurane)的插管全麻和靶控注輸丙泊酚的靜脈全麻。其實早在1990年代後期,為因應部份牙科病患無法在門診清醒接受治療的就診特性,牙科與麻醉科已合作發展出當日門診插管全麻(吸入性麻醉)的照護模式。近年來,手術室插管全麻不再是看牙焦慮/恐懼,或長時間種植牙手術病患的唯一選擇,成人植牙和兒童牙科門診也開始流行搭配各種途徑的意識鎮靜或靜脈全麻。

既然麻醉團隊走向牙科門診,試圖配合口腔外科醫師在醫院或是診所的門診診間,在鎮靜麻醉下完成兒童口腔外科手術。麻醉醫師得先清楚兒童口腔外科門診鎮靜麻醉的特質(表一),並完成治療前的評估與準備工作,才可能有安全又有品質鎮靜麻醉照護。

表一、兒童鎮靜麻醉下門診口腔外科治療特質

說明

相對元素

兒童除了體型的成長發育不若成人外,其對外界環境的感受、刺激的認知、因應的能力、溝通的模式,以及身心受創後的療愈方式,亦不若或異於成人。

兒童v.s.成人

口腔外科的治療刺激與對組織的創傷要比一般的潔牙、補綴、根管或牙冠處置來得嚴重,有些治療還須搭配前述專案(如牙源性感染),以確保病童的咬合功能。

口腔外科v.s. 一般牙科

門診設施不若手術室完備,但若病童術後的組織創傷、麻醉甦醒和消炎感控,若無代謝/能量/輸液/電解質和輸血等需住院照護之專案,可返家由家屬協助照護緩解不適。

門診v.s. 住院

門診鎮靜麻醉手術可在診所或是規模大的醫院執行,但前者配合的人力培訓、軟硬體條件和緊急應變能力(含支援團隊)不若後者,因此,必須符合法規,量力而為。

診所v.s. 醫院

儘管鎮靜藥物緩解病童看診焦慮或疼痛反應,鎮靜下病童仍具意識能與醫師溝通,甚至在術後甦醒失去片斷診療記憶。但在診療過程,學齡前幼兒仍會以輕微哭鬧表達情緒。

鎮靜v.s. 清醒

病童在不同給藥途徑下進入全麻狀態,即不具有溝通意識,甚至無疼痛等行為反射。口腔團隊的氣道維持,或是麻醉醫師的插管介入,是暢通氣道與避免換氣不足的關鍵。

全麻v.s. 清醒/鎮靜

口腔門診鎮靜麻醉是口腔與麻醉專業的結合,是藉由緩解看牙焦慮/恐懼以遂行病童手術。兩個專科宜提升技能,改變單科主導作業思維,經由溝通互信,以利協同合作。

跨科協調v.s. 單科主導

術前評估工作

在瞭解兒童鎮靜麻醉下門診口腔外科治療特質後,麻醉醫師(或受過相關訓練的鎮靜麻醉牙醫師)施予門診鎮靜麻醉的目的不外乎以下五點,(1)保障兒童的安全與福祉,(2)降低身體的不適與疼痛,(3)控制焦慮、減少心理創傷和增強失憶的可能性,(4)控制行為或和動作,以安全地遂行醫療程式,(5)盡可能地讓病童回復至符合確認標準可以安全離院的狀態。根據美國小兒醫學會與美國兒童牙醫學會的指引,要達成前述五個目標的最佳方式,要盡可能地選用最少且適當的藥物和劑量,並符合治療類別(如:口腔外科或是電腦斷層攝影等)和目標,這才是安全照護的基本要件。被徵詢門診鎮靜麻醉可行與否的麻醉醫師,為了確保兒童口腔外科門診手術能順利完成,可依下列各項進行系統性的術前評估。

首先,我們要審視的項目包括:

(一)基本評估:在醫科部份,要檢視病童的完整病史、醫牙兩科的會診意見、預期並預防可能發生的緊急狀況和對此狀況的處置準備。在牙科部份,則須有齒列的臨床與放射線學影像評估,以及口內和口外的軟組織狀況報告。

(二)行為考慮:兒童的看牙反應可能與其社會、情緒和精神狀態有關,甚至連父母親對牙科照護的經驗與態度,也會左右兒童的看牙焦慮。有些緊張萬分的家長,不僅加重子女的看牙恐懼,還弱化牙科醫師的行為誘導成效;有的小孩只要父母安撫,再施以局麻浸潤或是鼻吸笑氧氣,就可完成手術;有些小孩則必須藉由藥物鎮靜或全麻照護,仰賴額外的訓練和專家協助,才可遂行手術。以【場景】預訂接受舌繫帶切開與塗氟的2歲小羽為例,他先前的塗氟經驗可為Frankl’s Behavior Rating Scale第一~第二級。若病童已是學齡兒童,牙科團隊宜在術前評估其Dental Anxiety Scale,以利診療過程的醫病互動(表二)。

表二、兒童看牙焦慮評估量表

可溝通表達意見兒童

無法溝通表達意見兒童

Dental Anxiety Scale*

 

  1. 1.              如果明天你要去牙科門診進行口腔治療,你感覺如何?(1)不焦慮 (2)輕微焦慮 (3)中度焦慮 (4)非常焦慮 (5)極度焦慮
  2. 2.              坐在牙科候診室等待,你感覺如何?
  3. 3.              坐在診療椅上,牙醫師要準備鑽探你的牙齒前,你感覺如何?
  4. 4.              牙醫打磨拋光你的牙齒時,你感覺如何?
  5. 5.              牙醫在你的牙齦注射局部麻醉藥,你感覺如何?
  6. 6.              在口腔局部麻醉不痛情況下,要切開牙齦與敲打牙槽骨,你感覺如何?

Frankl’s Behavior Rating Scale**

 

Totally uncooperative (--)class 1(第一級)

絕對負向,拒絕治療,用力哭泣,害怕,表現極度的負向。

Partially uncooperative (-)class 2(第二級)

負向,不願接受治療,不合作,有負面態度表現但病人沒說出來(愁眉,退縮)。

Partially cooperative (+)class 3(第三級)

正向回應,接受治療,有時會出現謹慎動作,雖有所保留,病人仍願意配合醫師,遵循醫師的指示。

Totally cooperative (++)class 4(第四級)

絕對正向回應,與牙醫師關係良好,覺得牙科治療很有趣,治療過程中會笑,享受治療。

註:* 改編自Modified Dental Anxiety Scale** 譯自Frankl’s兒童行為量表。

(三)成長發育:兒童口腔顏面的成長發育也須納入評估,諸如先天性的發育不全或是後天傷害(包括手術)造成的張口受限、氣道侷限或是頸部活動度減少,若是兒牙門診鎮靜麻醉團隊忽略這些變異,輕則影響手術和鎮靜麻醉的成效,重則在圍術期即重創病童的生命安全。如果病童行為特質與手術內容適合採取靜脈鎮靜/全麻,則需評估病童四肢末梢的血管分佈與注射難易度。

(四)齒列發育:齒列狀態可能左右鎮靜麻醉途徑的選擇,如何讓口外醫師在有限的空間進行手術(包括變更或調整標準術式),以避免傷及未萌發的牙苞。所以,完整的放射線學影像,甚至包括3D立體影像技術,都是鎮靜麻醉醫師必須參考的信息。

(五)組織病理:有些兒童的顏面口腔腫瘤雖然生長快速,若能及早發現,經醫療團隊會診確認無須住院進行大範圍的重建。那麼,仍可在門診鎮靜麻醉下,進行小範圍切除,乃至返家觀察。

(六)手術通知:口外醫師彙報的手術項目、手術時間、有無咬合需求,可能變更的術式,以及家屬在病童術後的照護能力(包括給予如鎮靜麻醉前空腹禁食時數和甦醒後返家交通方式等衛教單張),這些也都是麻醉團隊選擇麻醉方式不可或缺的資訊。

經由上述評估,鎮靜麻醉團隊應能對口外手術和兒童特質擬妥作業流程,也有量身訂制的鎮靜麻醉策略。

術前準備工作

做好評估工作後,口腔外科和麻醉團隊接著要妥善配置了應有的人力和藥物器械。美國兒童牙醫學會就接受鎮靜麻醉診療的病童,建議院所可以依SOAPME口訣確保手術安全。其中,S意指大小合適的抽吸導管或工具(如:楊格氏抽吸管,Yankauer-type suction)O為氧氣供給足夠,並有各種形式的輸送系統;A為大小合宜的氣道維持器械(如:鼻咽、口咽人工氣道、面罩以及氣管內管與喉頭鏡等);P則為診間配有基本急救藥物,包括鎮靜麻醉用藥的拮抗劑;M是適合兒童大小的生理監視設備,如末梢血氧監測器、非侵入性血壓計和潮氣末二氧化碳監測器等;E意指針對特殊案例要配置的設備或藥物,如去顫器等。

在確保手術鎮靜麻醉安全作業部份,我們還可參考世界衛生組織(World Health OrganizationWTO)建議的三階段「安全手術查核清單(Surgical Safety Checklist」進行準備工作-即麻醉前(sign in7項、劃刀前(time out7項,以及離開手術房間時(sign-out)的5項查核作業。除了WTO三個階段清單,美國診間手術安全機構(Institute for Safety in Office-Based SurgeryISOBS)針對成人門診鎮靜麻醉手術安全設計清單,包括介紹(Introduction)、環境(Setting)、手術(Operation)、離院前(Before discharge)、滿意度(Satisfaction)-各院所可依作業流程增修稽核清單(表三)。ISOBS建議的門診手術安全清單,可以補強兒童門診口腔外科治療圍術期的準備工作,不僅納入WHO安全手術清單的主要項目,連術前的鎮靜/止痛/禁食解說和陪同人員的檢視、約診當日機構的緊急救護設備/系統和預計治療時數的確認、以及術後的意外事件通報和醫病雙方的滿意度都須要評估。

表三、兒童牙科門診靜脈鎮靜麻醉作業查核表(三口品牙醫集團)

病患姓名:

家屬姓名:

電話:

介紹-術前解說

環境約診日

手術-劃刀前

離院前-甦醒後

滿意度-術後訪問

鎮靜前評估與計畫擬定

否,另定計畫

困難插管與吸入性肺炎風險

療程複雜性和鎮靜麻醉風險解說

交付禁食說明

約診陪同家屬

約診前二日電訪

急救設備系統

急救任務編組

笑氣/氧氣/排氣系統

牙科診療椅系統含頭枕、包巾、坐墊、尿布

生理監視器系統

靶控泵注輸系統

病童、術式、手術位置、同意書

誘導給藥

口齒影像清單

局麻藥最大劑量

靜脈注射輸液組

牙護麻三方叮嚀預期和特殊事項

傷口疼痛評估

噁心嘔吐評估

已符離院條件

術後衛教單張

離院後追蹤計劃

陪同家屬簽署

記載意外事件

病患滿意度評估

醫師滿意度評估

手術麻醉記錄

註:參考ISOBSsafety-checklist修改,紅字項目宜由醫師參與確認。

另外,ISOBS也為民眾設計安全手術查核清單,從病患求診的角度,檢視提供當日門診手術的機構是否具備安全要項(表四)。該病患端的查核清包含了七大項,依序為諮詢(Inquire)、可靠(Stable)、診間(Office)、最佳(Best)、稱職(Suited)、計畫(Plan)、聯繫(Communication)。此清單雖著重手術醫師的履歷和經驗,但是,麻醉界可加重有關鎮靜麻醉方面的提問,甚至包括導入多元鎮靜麻醉途徑。

表四、民眾安全手術(鎮靜麻醉)查核清單

諮詢

我的(口腔科和麻醉科)醫師有那些證書?

否-這位醫師有權在醫院執行此一(鎮靜麻醉)療程嗎?

否-你的醫師是那個委員會認證的?

否-這位醫師最近執行多少例你這類(鎮靜麻醉)療程?

否-你的醫師有什麼聲望?

否-由誰施予鎮靜止痛,若有必要,是由誰監護我的鎮靜(麻醉)過程?

穩定

我的醫療狀況穩定嗎?

否-我的醫療狀況是在掌控中嗎?

診所

診所有被認證和許可嗎?

否-診所的認證簽章是否張貼在牆上?

否-由誰督察和認證這家診所的安全和感染管控?

否(這家診所僅能執行那類鎮靜麻醉?)

最佳

這家診所真的是我(鎮靜麻醉手術)療程的最佳地點嗎?

否-這家診所真的是我療程的正確場所嗎?

稱職

這家診所能處理突發事件嗎?

否-這家診所對未預期的突發事件是否有所準備,包括藥物、設施和訓練?

否-假如我需要額外的醫療照護,我會被轉送到那裡?

計畫

我療程之後的甦醒計畫為何?

否-由誰監看我的甦醒,由誰督察我離院返家的狀況?

聯繫

我如何與這家診所聯繫?

否-你已經與你的醫師或護士訂有預約電訪或約診?

否-你已經把你的疑問和滿意度向診所員工聯繫完畢?

註:譯自ISOBSpatient-checklist,括弧(...)內文字為作者添加。

最後,這類門診治療有可能因為兒童耐不住不適,已由家長帶往他院就診提早處理;或是幼兒感染上呼吸道或腸胃道病症,而必須延緩治療;抑或是其他管理收費上的問題,造成約診當日無法遂行手術。因此,兒牙鎮靜麻醉團隊最好有專人在約診前25天,再次電訪病童家屬,除了叮嚀術前衛教事宜有無切確執行,也可瞭解病童的健康狀況和家屬有無變卦的意圖,以排除可能延宕約診手術的諸多因素。若真有取消約診決定,兒牙鎮靜麻醉團隊尚有餘時間聯絡與提前其他後期約診手術。除了不可預期的因素外,整個團隊若在約診當才空等不到病童與家屬,因禁食規定未切確執行,或是院所行政因素延後門診鎮靜麻醉的手術時程,這都是某種程度的醫療資源浪費。

結語

做好病童門診口腔手術的評估與準備,是執行門診鎮靜麻醉的最基本工作。我們企盼台灣投入兒童牙科門診鎮靜麻醉的同道們,不論是麻醉醫師或是牙醫師,不論是在醫院的牙科門診或是診所的診間,大家都能把診療前評估和準備的馬步工作做好。如此,才能緩解病童和家屬的看牙焦慮和恐懼,也可讓牙科門診鎮靜麻醉團隊的作業氛圍更為順暢和有效率,最終實現安全又有品質的門診鎮靜麻醉兒童口腔外科治療。

後記

本文部份收錄在重慶醫科大學附屬口腔醫院鄧鋒(院長)與鬱蔥(麻醉科主任)合編的「口腔科門診合併估與理」一書。

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