兒童牙科門診鎮靜麻醉的作業流程--(ㄧ)
范國棟 Abc牙醫聯盟門診鎮靜麻醉暨培訓中心主任
蘇百川 訢辰麻醉舒眠團隊執行長
郁葱 重慶醫科大學附屬口腔醫院麻醉科主任
紀乃智 Abc牙醫聯盟兒童牙科主任
陳啟中 衛生福利部旗山醫院牙科主任
廖桂君 品味／品御／品悅牙醫診所兒童牙科主任
前言
台灣牙醫界33卷第9期曾刊載「兒童口腔外科門診鎮靜麻醉的術前評估與準備」一文，因有牙醫和麻醉同道詢問實際操作時，又該注意那些事項？我們決定分享操作經驗，共同完成此文。
兒童牙科門診鎮靜麻醉的途徑相當多元，舉凡兩岸較為普遍的插管全麻和鼻吸笑氣，也有近幾年才開始出現的靶控泵注輸丙泊酚（propofol）的（非插管）靜脈全麻或意識鎮靜。若進一步蒐尋歐美日等國的牙科門診鎮靜麻醉技術，我們將發現還有口服、鼻噴、栓塞等更多元的用藥種類和模式，可以應用在有牙科焦慮恐懼病童的齲齒填補、根管治療、牙冠套戴、舌繫帶切開、多／阻生牙拔除...等治療。
但無論如何，麻醉團隊必須考慮病童面對鼻罩吸氣的承受壓力和口外醫師手術時間的延長，而非一味地想以鼻吸笑氣／氧氣完成門診鎮靜。我們不能無視病童對口服藥物的抗拒和口外團隊溝通安撫的能力，一味地想以口服藥物完成意識鎮靜；也不能忘記病童鼻道的感染不適和口外醫師手術刺激的強度，一味地想以鼻噴藥劑完成意識鎮靜。有時，我們很容易輕忽病童對口內局麻的刺痛反應和口外醫師局麻阻斷的不到位，卻一味地想以靜脈單一藥劑完成意識鎮靜；甚至未顧及病童對藥物反應的躁動和組織創傷持續滲血危及氣道功能，仍執著地想以靜脈藥劑完成門診深度鎮靜。也許，我們會注意到病童鼻道結構特殊和口外醫師僅需短時間手術，而不會堅持以經鼻插管完成門診全麻手術；但卻可能不顧病童靜脈針紮恐懼和術後的口腔咬合需求，一錯再錯地以經口插管完成門診全麻手術。最可怕的是，我們有時會忽略病童上呼吸道感染程度和口外團隊氣道維持能力，卻一味地想嘗試以靶控靜脈注輸丙泊酚完成全麻手術。
術前確認清單
在約診鎮靜麻醉當日，當病童與家屬依約定時間到院或科室後，鎮靜麻醉團隊宜有專人與之確認術前的相關事宜，舉凡手術麻醉同意書的簽署、術前相關醫囑是否遵守等。在診間診療椅或手術室的同仁，則需確認相關系統和手術鎮靜麻醉所需之器械、藥物與料件是否正常運轉和齊全，包括急救設備與任務編組系流、中央（或移動式）氣水供應與抽吸系統、（適合兒童體形）診療椅／手術床的動力系統和輔助用品、生理監視儀系統、插管全麻呼吸器系統和靜脈全麻的靶控泵／注輸系統等等。若是在較小型診所執行鎮靜麻醉，團隊成員更應再次確認急救設備與任務編組系統是否已齊全和啟動。
當上述約診日手術的軟硬體均準備妥當，團隊就可準備迎接我們的小朋友和陪同家屬，根據鎮靜麻醉計畫依序朝「穩定情緒」、「安全誘導」、「麻醉調控」、「暢通氣道」和「平順甦醒」，完成治療流程。與此同時，我們也要有完整的鎮靜麻醉記錄。「麻醉調控」與「暢通氣道」是手術期間的兩項作業重點，鎮靜不足、止痛不足、氣道阻塞和嗆咳反射能否處理得當，關係著手術麻醉的平順和風險。特別是未施予肌肉鬆弛劑，僅靠病童自呼換氣的喉罩全麻和靜脈深度鎮靜／全麻，更須藉由跨專業的團隊協作，才能順利完成。
穩定情緒
穩定病童情緒的首要之務，就是盡可能避免病童帶著恐懼或哭鬧情緒，進入鎮靜麻醉的誘導室、診間診療椅或是當日門診手術室。雖然手術期間的哭鬧，未必會成為幼兒日後成長的永恆記憶，但仍有發展成為牙科恐懼的風險。加上哭鬧有可能影響病童呼吸道的暢通，徒增陪同家屬質疑鎮靜團隊能力的困擾，也對其他候診或診療中的病患產生困擾。所以，如何穩定病童情緒將是團隊成員要面對的第一個挑戰。醫護團隊或可陪同家屬搭配，以利誘奬賞和正面行為誘導方式，甚至調整動線，避免行經容易引發小兒恐慌的場景，來緩解病童焦慮。
當然，若兒童可經行為誘導，配合坐上治療椅或躺在手術枱上，並對鼻罩吸呼笑氣，或是對靜脈針紮注射無明顯抗拒，則可直接進入誘導／麻醉（包括笑氣鎮靜、意識鎮靜或插管全麻）。接著，麻醉團隊再依不同鎮靜麻醉途徑的作業規範，完成生理監測與暢通氣道，隨著手術刺激調控麻醉劑量至手術結束和甦醒恢復。但是，麻醉團隊若決定採取藥效作用較慢的口服鎮靜，就要注意藥物動力學和藥物效力學對手術流程的作用程度。以口服米達唑侖（midazolam）0.2-0.5 mg/kg為例，病童口服後約須再等15～30分鐘，才會出現注意力不集中、步態不穩、表情放鬆或失憶等現象。而且追加口服藥劑來延長意識鎮靜時間，容易導致深度鎮靜，反而不好控制病童對周遭刺激的行為反射，故口服意識鎮靜多為單次給藥。這意謂著口服鎮靜不易以點滴調控（titration adjustment）方式，因應兒童牙科刺激大小調控鎮靜深度。
對於無法接受行為誘導穩定情緒的病童，團隊成員可考慮採取（一）口服／鼻噴鎮靜劑，待病童情緒緩和、反應遲鈍，再帶至誘導室／診間或手術室，或是（二）縮短作業動線，迅速抱至誘導室執行鎮靜麻醉的快速誘導。但是，此二者都考驗著團隊的耐心與磨合程度。以後者來說，即便麻醉團隊決定採取插管全麻計畫，雖可藉由面罩吸入七氟醚（sevoflurane），在數分鐘內讓哭鬧的病童失去意識，接著建立靜脈路徑、給予靜脈麻醉藥劑，並施予經口或喉罩插管全麻建立氣道。看似縮短了病童的躁動，卻也冒著口鼻液體誘發嗆咳或喉頭痙癴的另一種風險。假如打算施予靜脈深度鎮靜或全麻，硬抓著先前評估適合靜脈留置針的幼兒手或腳背，團隊成員偕同家屬誘哄或強壓小兒，勢必引發病童的哭鬧與掙扎。再加上一般幼兒靜脈留置針第一針注射的成功率，大概是三成。這意謂著從壓制開始三分鐘內，當執針醫師或護士的第一針或是第二針都還沒打上時，那麼來自團隊成員、焦躁家屬和回蕩著病童的尖叫與哭嚎的緊張氣氛，勢必令執針注射人員壓力倍增。即便順利建立靜脈路徑，同樣可能因為注射時病童的涕泗縱橫，增加了第一劑灌注鎮靜藥物引發呼吸困難或嗆咳窒息的風險。
安全誘導
安全平穩地為門診兒童施予鎮靜麻醉，有助於提升病童和家屬對醫療團隊照護的信賴，也是進入到安全手術的第一道關卡。為了有效管理門診手術的運轉，我們仍應迅速對情緒穩定的病童執行原訂意識鎮靜或全麻計劃。
有些兒童原本評估可以接受鼻吸笑氣或其他意識鎮靜，但往往給藥後反而出現無法配合醫囑的現象，甚至對手術準備與刺激產生輕微躁動或哭鬧。此時，鎮靜麻醉團隊要有因應策略，舉凡稍加束敷或是加重鎮靜深度（如：追加笑氣濃度或是靜脈注射劑量），乃至於全麻。因為變更鎮靜麻醉計劃，麻醉醫師必須適時地告知家屬原委，並讓手術團隊知曉接下來的配套計劃和相關作為。
若是選擇喉罩或經鼻／口氣管內管插管全麻，麻醉醫師可依手術需求，選好適合病童大小的喉罩或氣管內管，以完成插管工作。倘若決定採取輔助病童自行呼吸的靜脈深度鎮靜或全麻，那麼在建立靜脈路徑、灌注初始鎮靜麻醉劑後，團隊成員必須協同合作維持病童自呼，並迅速裝置生理監視器和持續給氧設備。若是使用代謝快速的丙泊酚進行靜脈深度鎮靜或全麻，則需儘快將靜脈導管與靶控泵／傳統泵注輸系統連接，同時有專人注意和評估兒童自呼狀況、血氧變化和注輸濃度（速率）三者間的關係，適時介入輔助病童換氣或調控丙泊酚注輸標靶濃度／速率，以利手術進行。
總之，在安全誘導階段，牙科門診鎮靜麻醉團隊必須各司其職。特別是採取靜脈深度鎮靜／全麻的團隊作業，牙醫師和助理護士也須協助麻醉團隊完成靜脈注射（含固定板安置與靶控泵輸液管線連結）、初始灌注給藥（含靶控泵丙泊酚初始濃度注輸與調控）、維持氣道（含調整頭枕角度與鼻導管給氧）、安置生理監測儀（含確認訊號無誤與包覆病童保暖或紙尿布防尿床）...等工作。
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